Pour quel service faites-vous votre demande? *
J’aimerais obtenir une prescription et un plan de traitement personnalisé pour acheter mon cannabis médical auprès d’un vendeur autorisé par Santé Canada.J’aimerais obtenir une prescription de culture personnelle afin de faire pousser mes propres plans de cannabis médical.

Avez-vous un médecin de famille? *
OuiNon

Êtes-vous vétérans des Forces armées canadienne ou de la Gendarmerie royale du Canada? *
OuiNon

Êtes-vous présentement sur un programme de couverture avec la CNESST? *
OuiNon

Êtes-vous présentement sur un programme de couverture avec L’IVAC? *
OuiNon

Informations personnelles

Genre * HommeFemmeAutres

Prénom *

Nom de famille *

Date de naissance *

Courriel *

Téléphone *

Adresse *

Ville *

Province *

Code postal *

No d’assurance-maladie (RAMQ) *

Date d’expiration *

Province émettrice de la carte d’assurance-maladie *

Renseignements médicaux

Énumérez les principaux diagnostics médicaux pour lesquels vous désirez utilisez le cannabis : *

Autres renseignements médicaux importants

Êtes-vous atteint d’une maladie cardiaque? *
OuiNon

Êtes-vous atteint de schizophrénie? *
OuiNon

Avez-vous des antécédents de psychose? *
OuiNon

Êtes-vous actuellement enceinte, en période d’allaitement, ou planifiez-vous une grossesse prochaine ? *
OuiNon

Êtes-vous atteint d’un trouble bipolaire? *
OuiNon

Suivez-vous actuellement un traitement à base de médicaments anticoagulants ? *
OuiNon

Souffrez-vous de problèmes de foie? *
OuiNon

Souffrez-vous de haute pression? *
OuiNon

Êtes-vous présentement sous traitements d’immunothérapie ou avez-vous reçu ces traitements au cours des 6 derniers mois? *
OuiNon

Expérience avec le cannabis

Cochez la case qui correspond le mieux *
AucuneJ’ai déjà eu une prescription de cannabis médical dans le passéFamilier avec le cannabis récréatifExpérimenté avec le cannabis récréatif

Consentement

Je, soussigné(e), , déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation de la demande de rendez-vous et des services de Solution Cannabis Médical, et de les accepter sans réserve. Je consens également à fournir mes informations personnelles, y compris mon prénom, nom, et date, dans le but de bénéficier des services offerts par Solution Cannabis Médical. Fait le .

Envoyer le formulaire